截至2022年底，我市城乡居民医疗保险基金收入总额为8.52亿元，城乡居民医疗保险基金支出总额为7.34亿元；职工基本医疗保险基金筹集总额为1.98亿元，职工基本医疗保险基支出总额为1.49亿元；基金运行总体平稳可持续。

2022年，我市医疗保障系统完善机制、深化改革、创新举措，全面提高医疗保障服务管理水平。实施了城乡居民、职工全覆盖的医保制度，基本建立了以基本医保为主体、医疗救助为托底、大病保险协同发展的多层次医疗保障体系。梯次减轻参保患者医疗费负担，全市医疗保障事业实现了较好发展。

全市基本医疗保险参保总人数为98.31万人，其中城乡居民参保人数为92.14万人，职工基本医疗保险参保人数为6.17万人。

强化医保领域改革完善医共体制度建设

一年来，我市紧跟医保改革步伐，持续推进医保领域重点事项改革，不断提高医疗保障基金的使用效率和质量。规范基金使用管理，对全市定点医药机构实行基本医疗保险基金总额预算控制管理；职工医保建立了以绩效考核为基础的“结余适当奖励、超支合理分担”激励约束机制；城乡居民医保对我市医疗健康服务集团采取总额预算打包付费模式。有效调动了定点医药机构的控费自觉性。

积极落实国家组织药品集中采购工作。截至目前，我市已执行集中带量采购药品399种，医用耗材52种，有效减轻了群众负担。在化学药、生物药、中成药三大领域全方位开展集中带量采购工作，优先纳入临床用量大、采购金额高、市场竞争充分的品种。

不断完善医共体医疗保障制度建设，出台多个制度文件规范医共体医保资金的支付、使用和管理。加强对医共体医疗保障监督管理，持续推进医共体医疗保障服务延伸，业务下沉至基层，为参保群体提供更便捷、高效的医疗保障服务。

优化就医直接结算完善医疗救助制度

2022年，我市扩大医院门诊费用异地就医直接结算范围，制定了《汝州市扩大医院门诊费用异地就医直接结算范围工作方案》。截至2022年底，7家定点医疗机构、2家定点药店通过跨省普通门诊实测。

按照“先住院、再门诊”的顺序和“先试点、后推广”的原则，高效推进跨省直接结算。将跨省异地就医直接结算从住院扩大到了门诊，并进一步从普通门诊延伸至门诊慢特病。流程也从线下的手工结算拓展到了线上的直接结算，极大减少了参保人员异地就医需要垫资、往返两地手工报销的不便。

持续推动DIP支付方式改革，制定下发《汝州市DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》。目前，我市DIP病种目录库已与平顶山市保持一致，共计3604病种，其中核心病种2609种，综合病种995种，试点医院病种入组率均达到90%以上。截至2022年10月，我市已有47家定点医疗机构纳入DIP支付结算范围，覆盖率达97.92%。

救助对象覆盖到特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者。截至2022年11月底，我市共救助51924人次，救助金额1536.33万元，其中低保、五保对象49631人次，救助金额1518.25万元；重特大疾病救助18061人次，救助金额349.68万元。

加强医保基金监管推进信息化建设

2022年，我市不断开展打击诈骗医保基金专项整治行动。联合公安部门调查外伤情况和死亡人员套保情况，共排查2020-2021年外伤报销4326人和死亡人员6032人。全市247家医药机构、经办机构、商保公司深入开展自查自纠，共发现18家涉及资金问题，查处违规使用医保基金5万余元。

一年以来，共对全市48家定点医疗机构、211家定点零售药店开展全覆盖检查。通过日常监管和病历审核，共对44家定点医疗机构下发稽核告知书、稽核处理决定书各117份。共追回违规金额123.93万元，扣除105名医保医师积分，暂停2家定点零售药店，取消3家定点零售药店服务协议。

对杨楼镇卫生院和临汝镇卫生院2020年1月1日至2021年6月的违规资金全部追回，并对2021年5-6月份两个卫生院的违规金额做出行政处罚。这是我市医保领域的首次行政处罚，标志着我市医保基金监管工作步入法制化轨道。

一年来，我市还推进医保电子凭证移动支付全流程应用。依托医保电子凭证移动支付全场景应用建设，线下各服务窗口、自助机、小程序、第三方渠道等应用端，实现医保电子凭证预约挂号、诊疗检查、诊间结算、药房取药、医保结算、报告查询、自助机结算等全流程应用场景建设。通过线上与线下相结合的方式加强医保电子凭证的宣传推广。截至目前，我市医保电子凭证激活人数达到39万余人。

巩固拓展医保脱贫攻坚成果

为巩固拓展医保脱贫攻坚成果，做好脱贫攻坚巩固期的医保待遇衔接，2022年度，医保参保缴费标准为每人320元，对监测户每人参保资助补贴160元，共资助3258人，合计521280元；对城乡低保对象每人资助30元，共资助40361人，合计1210830元；对五保（特困人员）全额资助缴费，共资助3965人，合计1268800元。

2022年，我市持续建立防范化解因病致贫返贫长效机制，逐步对脱贫人口实行基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，防止过度保障。落实医疗保障领域的动态监测预警与救助帮扶机制，加强同卫健、扶贫、民政部门联动，防范化解因病返贫致贫风险。

党的二十大报告提出，“增进民生福祉，提高人民生活品质”。2023年，我市医疗保障系统将牢固树立以人民为中心的发展思想，积极主动作为，深入开展调查研究，找准贯彻落实党的二十大部署的各项医疗保障重点工作的结合点、切入点、着力点，从而推动我市医保制度体系逐渐完善、医保待遇稳步提升、医保公共服务质效加快齐增，确保全市人民病有所医、医有所保，切实增强参保群众的获得感、幸福感、安全感，推进健康汝州建设。

融媒体中心记者宋乐义

通讯员常莹琪