医疗保障关乎人民群众切身利益，是基本的民生工程。2021年，我市聚焦医疗保障民生领域“难点、堵点、痛点”问题，不断深化医疗保障改革，完善机制，创新举措，狠抓落实，全面提高医疗保障服务管理水平，全市医疗保障事业实现了高质量发展。
2021年我市基本医疗保险参保总人数为102.46万人，城乡居民基本医疗保险基金筹集和支出截止到2021年12月底，城乡居民医疗保险基金收入总额为54027万元，城乡居民医疗保险基金支出总额为72156万元。职工基本医疗保险基金筹集和支出截止到2021年12月底，职工基本医疗保险基金筹集总额为21345万元，职工基本医疗保险基支出总额为17237万元。
持续加强医保基金监管。2021年，我市开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作。组织两个督导小组，对全市定点医疗机构全覆盖检查，发现过度治疗、串换诊疗项目、串换药品等问题医疗机构9家，已追回违规金额18.32万元。持续深入开展规范使用医保基金专项治理工作。对全市46家定点医疗机构、187家定点药店开展全覆盖检查，发现42家定点医疗机构存在超标准收费、不合理检查等违规行为，共追回违规金额38.72万元；对违规定点零售药店暂停3家、约谈4家、整改13家。积极开展4月集中宣传月活动。组织5个督导检查组对宣传月期间定点医药机构宣传活动开展、欺诈骗保行为、医保扶贫待遇落实进行督导检查。引进医疗保险智能查房监控系统，专人每天不定期对在院病人进行查房管理，有效杜绝冒名住院、虚构病例等欺诈骗保行为。2021年以来，共认定挂床住院65人次，追回违规金额14.85万元。开展参保单位专项稽核。对2021年度554家参保单位开展专项稽核，查处参保基数不符单位10家，稽核参保人数不符55家，均已按照标准整改到位。
全面开展药品耗材集中带量采购。我市完成第一、二批国家组织药品续签工作，续签合同金额同比增长80%，第三、四、五批国采和我省集采及我省中部片区联盟药品集采等相关药品都正常进院，各批次共计266个品种，合同约定金额1290.71万元；国采及省采支架、留置针、补片、胶片、球囊、新冠检测试剂、人工晶体、十二省骨科创伤类耗材等耗材都已正常进院，合同约定金额402.26万元。制定并下发了汝州市药品集中采购医保资金结余留用实施方案，组织对辖区内参与第一批集中采购的医疗机构进行了专项考核，截至目前已完成第一批集采的结余留用考核工作。完成各批次新增和修订医疗服务项目的价格制定工作，根据省级要求及时调整新冠检测项目价格，完成部分新增及修订中医类服务项目价格。
加强医疗服务管理。实行协议管理。制定完善2021年《汝州市医疗保障定点医疗机构服务协议》《汝州市医疗保障定点零售药店服务协议》《汝州市药品集中采购和使用试点扩围补充协议》等协议文本，完成203家定点零售药店、47家定点医疗机构服务协议、27家集采扩围定点补充协议签订以及463家定点村卫生室服务协议备案工作。在我市范围内推进以大数据按病种分值付费（即DIP付费）改革为主的多元复合式医保支付方式改革。制定《汝州市DIP付费改革实施方案》，下发了《关于成立汝州市区域点数法总额预算和病种分值付费（DIP）支付方式改革领导小组的通知》《汝州市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费经办规程（试行）》《汝州市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费结算办法（试行）》等一系列配套政策，为实现2022年DIP实际付费做好了相关准备工作。
做好医疗保障信息化标准建设。建设全市骨干网络及视频会议系统。目前一期已经建成，二期正在建设中，视频会议系统建设已完成。积极开展医保电子凭证激活工作。通过线上与线下相结合的方式激活医保电子凭证和演示使用流程做好宣传推广。截至目前，我市医保电子凭证激活率达到41.1%，实现电子凭证融合支付，电子凭证扫码结算率为2.9%。15项医疗保障信息业务编码贯标已完成100%。国家医疗保障信息平台已正式上线，全市医保工作在新系统中有序开展。
做好困难群众大病补充保险与医疗救助。城乡医疗救助“一站式”同步结算。截至2021年12月底，我市医疗救助共救助40058人次，共产生医疗救助资金1254.62万元，住院救助23733人次，1088.09万元。困难群众大病补充医疗保险与医疗救助制度整合。按照省医保部门要求，准确上报各项调研数据，积极沟通相关政策问题，确保按照时间节点推进制度整合工作。
优化异地就医直接结算。我市成立异地就医领导小组，完成省内和跨省门诊费用直接结算定点测试。目前，我市共有8家定点医院和2家定点药店开通省内门诊结算，3家定点医院开通跨省门诊费用直接结算。实现异地就医快速备案。异地就医网上快速备案经过测试版参数配置，已顺利通过国家平台审核并上线使用。“双通道”正式开通并投入使用。截至目前，“双通道”运行顺利，职工重疾病人无须垫付资金到外地买药，可在我市定点零售药店享受直接报销待遇，减轻了病人的经济负担。
巩固拓展医保脱贫攻坚成果。2021年我市对建档立卡脱贫户人口参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费实行“先缴后补”，个人按280元缴纳，给予200元补贴。2021年为脱贫户21280人补贴城乡居民参保补助425.60万元。将建档立卡人员享受门诊慢性病报销比例提高到85%，免去建档立卡脱贫户在县乡两级定点医疗机构住院免报销起付线，报销比例提高10%，严格落实脱贫人口“先诊疗后付费”“一站式结算”等医疗保障政策。形成基本医疗保险、大病保险、大病补充保险、中原农险，医疗救助等“五道防线”。持续开展脱贫户和监测对象门诊慢性病动态“见底清零”工作，简化门诊重症慢性病申报流程。截至2021年12月31日，已经办理并享受门诊重症慢性病的脱贫户和监测对象人员共4236人，已经办理并享受门诊重大疾病的脱贫户和监测对象人员共120人。基本医疗保险累计补偿脱贫户和监测对象7128人次2873.38万元，大病保险报销580人次247.61万元，大病补充保险报销689人次25.96万元，门诊重症慢性病报销16196人次253.68万元，门诊重大疾病报销3004人次451.47万元，医疗救助8817人次145.73万元。
全力保障疫情防控。贯彻落实国家、省关于医保基金和财政共同负担新冠病毒疫苗接种费用的决策部署，做好新冠病毒疫苗接种费用保障，全力支持免疫屏障构建工作。目前，两批城乡居民、职工新冠疫苗费用1.14亿元已及时、足额上解到河南省社会保障基金财政专户，拨付我市新冠疫苗接种费用城乡居民1098.06万元，职工111.80万元，合计1209.86万元。
融媒体中心记者宋乐义
通讯员常莹琪
