11月15日，我市2022年度城乡居民基本医疗保险集中征缴工作已经结束，很多参保对象对相关的医保政策还存在很多疑问。近日，记者联系了市医疗保障局，通过举例解说的方式，更通俗地向广大参保对象解读相关医保政策。

参保缴费：

1、2022年城乡居民医保开始缴费了，外出务工的小张跟负责征收的人员反映：我和媳妇都年轻，在外务工没在家，一是我们身体好用不上医保，二是听说今年医保费又涨到320元了，缴得多了卡上也没有钱，俺不缴了！小张的想法对吗？

答：我们每个人都时刻面临着不确定的疾病风险，而医保就是用来防范化解医疗费用风险的。大家每人拿出一小部分钱放在一起，汇成一个大的基金池，给有需要的人用，这就体现了医保“互助共济”的基本原则。小张和媳妇在外务工用不到医保，不代表以后都用不到，小张和媳妇务工回来小到头疼脑热大到生病住院，如果参保都可以获得医保的保障。比如2021年小屯镇28岁的王某，自认为年轻身体好，拒绝参加医保，2021年7月突发急性脑出血，住院一次性花费20多万元，全部自费，家人四处借钱。王某如果参加医保，可能自己只需要掏几万元，王某和家人追悔莫及。所以小张和媳妇参加医保绝对不亏。另外，小张和媳妇参加的是城乡居民医保，实行政府补贴为主，个人缴费为辅的筹资机制。与个人缴费相比，财政补贴占了大头，比如2022年个人缴费320元，国家对每位参保人又补贴了580元。

据了解，我市城乡居民医保从2020年开始，不再向个人（家庭）账户分配资金，全面开展门诊统筹。由2019年每人个人账户计入60元的标准，调整为每人每年门诊统筹年度累计报销360元，大大减轻群众门诊医疗费用负担。所以小张卡上可以报销的钱反而是多了，同时小张和媳妇在家门口的村卫生室就可以直接享受门诊报销待遇。

2、小李大学毕业后一直没有找到满意的工作，看到往日的同学都陆续就业成家，看病有国家医保报销，自己很羡慕。小李这种情况该如何参加国家医保？

答：小李没有工作，也可以参加国家医保。目前我国基本医保有两种：职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。小李大学毕业暂时没有找到工作，可以将档案转到辖区街道社保所。小李可以选择直接在社区参加城乡居民基本医疗保险，在个人缴费基础上享受财政补助；也可以根据实际情况，以个人身份参加职工基本医疗保险，按规定缴纳基本医疗保险费。

待遇及报销：

3、赵大爷听说一种药可以治疗其胃病，要求医生给开。但医生说这药是自费药，医保不能报销。赵大爷说我一直在缴纳医保，医保不是覆盖所有药品吗？怎么会有自费药品呢？到底医保能够报销什么？

答：由于医保基金有限，不可能覆盖所有的医疗需求，因此为保障参保人员的基本医疗用药需求，规范基本医疗保险药品、诊疗使用，保证基本医疗保险制度的健康运行，国家医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围，俗称“三个目录”。参保人员使用属于“三个目录”内的药品、诊疗项目和服务设施，均可以按规定进行报销，不属于“三个目录”内的，医保不予报销。

据介绍，随着国家深化医药制度改革的逐步推进，2019年至今，国家、省通过直接与医药企业谈判、集中带量采购等途径陆续将221个谈判药品、205个集采药品及8个集采耗材，在大幅降低医药价格的同时，把老百姓的常用药、买不起的“好药”逐步纳入医保报销范围。

4、某社区的王女士说：我缴了320元，如果真得了病，那我到底能报销多少？

答：如果王女士缴费后，可同时享受门诊和住院医疗保险待遇。年度内合规医疗费用累计报销最高支付限额为55万元（特定人群报销无封顶线）。具体待遇如下：门诊医疗保险待遇有：①门诊重症慢性病，目前我市重症慢性病病种共计19种，符合条件的门诊重症慢性病患者可以在所申报定点医疗机构门诊，按规定享受相关医保待遇；②门诊特定药品及重特大疾病药品，目前我市有93个门诊特定药品品种，40个门诊重特大疾病病种，病情符合使用门诊特药及重疾的参保患者可以在特定定点医疗机构或定点零售药店，通过“双通道”模式，按规定享受相关医保待遇；③门诊统筹（含门诊“两病”），参保患者（符合“两病”条件的参保患者）可直接在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、定点村卫生室按规定享受门诊看病直接报销待遇。住院医疗保险待遇有：①在参保当年因意外伤害（无第三方责任人）或疾病住院，按规定可享受最高15万的基本医疗保险报销待遇；②参保患者在参保年度内，基本医疗保险政策范围内个人自付累计超过1.1万元的部分，可按规定享受最高40万元的大病保险报销待遇；③如果王女士是贫困人口或低保、五保对象，在享受基本医疗保险、大病保险相关报销待遇后，还可以享受大病补充医疗保险，大病补充医疗保险报销不设封顶线。④如果王女士是贫困人口或低保、五保对象，在享受基本医疗保险、大病保险相关报销待遇后，仍可申请获得相应医疗救助。

据了解，上述相关医保待遇，在我市定点医疗机构均可直接实行基本医疗保险、大病保险、大病补充医疗保险、医疗救助，“一站式”即时结算服务，不需要提供任何手续；转诊到市外直报医院就诊的，也可直接在医院实行“一站式”即时结算服务，不需要提供任何手续。如果王女士没有参保，那么医保一分钱都不能报销，所以王女士参保缴费是明智之举。

5、老李参加了居民医保，年初在郑州被查出来得了肺癌，医生说要吃一种效果较好的靶向药，一个月用量就要15300元，老李及家人一听感觉天都塌了。老李赶紧回来咨询医保部门，这个药居民医保能报销吗？

答：医保工作人员告诉他，这种药在2021年3月1日纳入医保报销了。纳入医保后一是价格大幅下降，由原来的510元/片降为186元/片；二是老李可以申请居民医保重特大疾病，申请后医保报销比例高达80%，原来一个月需要自费15300元，现在只需要2008.8元就可以了；三是目前我市已将93种门特及重疾药品纳入“双通道”管理（药店和医院两个渠道供药），这种药原来病人不仅要跑到郑州买，还要全额垫付药费再回来报销，现在这种药在我们汝州市区的指定药店也可以买了，不仅可以少跑路省时省力，而且还可以享受直接报销结算。

6、居民小王和邻村的小刘因为水利灌溉问题发生口角，最终两人扭打在一起，导致小王右手脱臼，小刘头部血肿。经村民调解后，两人同赴定点医疗机构外科治疗。接诊医生看了两人伤情并了解事由后，却说他俩治疗的医疗费用不能报销。医生说的对吗？

答：我国《社会保险法》第三十条规定下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。老王和小刘虽然属于居民医保的参保人群，但两人因打架斗殴产生的医疗费用属于上述不纳入基本医疗保险基金支付范围的“应当由第三人负担的”情形，因此不能予以基本医疗保险报销。如果医院在他俩的治疗费用结算时使用了医保报销，则医院的行为是违法的。

医保电子凭证：

7、居民小杨是我市第一个医保电子凭证的申领者。医保电子凭证是什么？医保电子凭证和社保卡有什么区别？小杨该怎么使用医保电子凭证？

答：医保电子凭证是全国医保线上业务唯一身份凭证，医保参保人可以通过医保电子凭证扫码就医、购药、报销结算，无须再携带社保卡。小杨了解到实体社保卡与医保电子凭证相比，医保电子凭证有四个突出优点。一是方便快捷。医保电子凭证不依托实体卡，参保人可通过国家医保APP，或者通过微信、支付宝等经由国家医保局认证授权的第三方渠道激活使用，十分方便。二是应用丰富。医保电子凭证广泛应用于医保查询、参保登记、报销支付等医保各业务场景，一张电子凭证，可以办理所有的医保业务。三是全国通用。医保电子凭证由国家医保信息平台统一生成，标准全国统一，跨区域互认，参保人可以使用凭证在全国办理有关医保业务，可以说“一码在手，医保无忧”。四是安全可靠。医保电子凭证通过实名和实人认证，采用国产加密算法，数据加密传输，动态二维码展示，确保了个人信息和医保基金使用安全。为方便参保人使用医保电子凭证，国家医疗保障局开发了相应的国家医保服务平台APP，参保人可以在各大主流APP商城、应用商店下载使用。小杨目前在我市定点医疗机构就医购药，可以不用携带实体社保卡，直接使用医保电子凭证扫码、报销结算。

异地就医：

8、王阿姨是汝州市煤山街道的居民，现在经常居住在北京带孙子。听说现在国家有异地就医的政策，可以在北京直接结算医疗费用，不用拿着单据再跑回汝州报销，想知道自己能不能办理异地就医？

答：王阿姨这种随子女在大城市居住的老年人都可以办理异地就医的手续。目前跨省异地就医住院费用直接结算主要覆盖以下四类人群，一是长期异地安置退休人员，也就是退休后在异地定居并迁入户籍的人员。比如回原籍居住的退休知青，退休前在工作地参保，现在退休回原籍居住了。二是异地长期居住人员在异地居住生活且符合参保地规定的人员。比如王阿姨这种到北京这样的大城市，随子女居住，帮助带孩子的老年人。三是常驻异地工作人员，用人单位派驻异地工作的人员。比如有一些驻外的办事处，这些员工长期在外面工作。四是异地转诊人员，因当地医疗机构诊断不了或者可以诊断，但是治疗水平有限，需要到外省就医的患者。另外，为方便外出务工农民和外来就业创业人员，这两类人也可以申请办理跨省异地就医住院费用直接结算。

9、王阿姨的异地就医直接结算手续该怎么办？

答：异地就医直接结算办理程序很简单：一是办理备案。如果王阿姨目前在汝州老家，她可以本人携带社保卡到市民之家异地就医窗口，按照参保地规定提交北京的居住证社保卡、身份证，直接备案到北京市。如果王阿姨目前不在老家，她可以通过老家医保部门开通的网上或电话备案渠道了解相关要求，按照要求通过传真、邮寄或电子邮件等方式提供相关材料给汝州市医保部门，就可以完成备案手续。二是持卡就医。王阿姨在完成备案手续后，只要携带社保卡就可以在北京开通的跨省定点医疗机构实现住院费用直接结算了。

医疗救助：

10、贫困户老周通过申请医疗救助能获得怎样的保障？

答：根据我市医疗保障政策规定，建档立卡贫困人口（指脱贫享受政策人员）全部纳入医疗救助范围。可享受医疗救助的贫困人口在我市范围内医疗救助定点医疗机构就诊时，经基本医保、大病保险及其他各类保险支付后的政策范围内个人自付费用，医疗救助在年度救助限额范围内按照规定比例直接进行“一站式”即时结算；异地就医的医疗救助参保患者出院后，本人或家属携带住院收费票据、各类保险报销票据、诊断证明、转诊证明（或急诊证明）、本人身份证及农商银行卡复印件到市民之家三楼医疗救助窗口进行救助报销。

11、张大姐觉得自己家里经济状况也很困难，想知道自己是否能够获得医疗救助。那么，有哪些人可以获得医疗救助，标准是什么？

答：张大姐是否能够获得医疗救助，主要看家庭经济状况和个人医疗费用负担情况。按照医疗保障政策规定，医疗救助的对象范围主要包括：城乡低保对象、五保供养对象及建档立卡贫困人口（指脱贫享受政策人员）。城乡低保对象、五保供养对象，具体由地方民政部门核准认定；建档立卡贫困人口（指脱贫享受政策人员）由地方乡村振兴部门认定。张大姐可以向户籍所在地民政部门、乡村振兴部门咨询不同类别救助对象认定的具体标准和程序。

融媒体中心记者 宋乐义